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頒布会/希望コース  
※AコースとBコースではワインが異なります。ご希望のコースを選択してください。 ※税込、送料込の価格です。
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※単品販売・スパークリングワイン・鮭ジャーキーをご購入の方は下記へご記入ください

その他/単品販売
※ご希望のお申し込番号とご購入本数を入力してください。  入力例/A-4白 3本
その他/スパークリングワイン
※ご購入本数を入力してください。
その他/鮭ジャーキー
※ご購入数を入力してください。 ※ワインと同梱のみのご購入となります。

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(例)ヤマダ タロウ
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(例)大阪府○○市○○1-1-1
電話番号  
例)012-345-6789
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